■记者 杨 枫 通讯员 李 畅

　　嘉兴市医疗保障局秀洲分局近日完成一项涉第三方责任医保基金追偿工作，近5万元的医保基金已全部回笼。医保部门提醒：应当由第三人负担的医疗费用，不纳入医保基金支付范围，参保人在获得第三方赔偿后应及时退还医保先行支付的部分。

　　一起交通事故引发的特殊追偿

　　市民张先生（化名）因交通事故受伤，治疗期间产生了医疗费用。此后，经交通事故处理程序及法院判决，张先生依法获得了相应的赔偿。根据法院判决文书中的赔偿责任比例认定，其中由医保基金支付的近5万元医疗费用，实际应当由事故责任方承担。

　　“参保人不能就同一笔医疗费用，同时获得医保基金支付与侵权第三人赔偿，否则构成不当得利。”嘉兴市医疗保险服务中心秀洲分中心相关负责人介绍，在确认赔偿到位后，医保部门依法启动了基金追回程序。

　　耐心沟通，基金全额退回

　　核查中发现，这起追偿工作面临特殊情况——张先生因病已于去年去世。嘉兴市医疗保险服务中心秀洲分中心第一时间联系到张先生的女儿，告知医保基金追回相关事宜。

　　“我们详细解读了医保基金管理相关政策，逐项说明追回依据和金额核算明细。”工作人员介绍，后续又多次通过电话沟通协调，耐心答疑解惑，积极争取家属理解配合。最终，家属充分认识到基金追回的合规性与必要性，主动履行了退款义务。

　　今年4月初，这笔近5万元医保基金全额退回至指定账户。

　　以案说法：这些情况医保不报销

　　这并非个案。近年来，嘉兴市医疗保障局秀洲分局持续强化医保基金全流程监管，加大违规基金稽核追缴力度，探索建立涉第三方责任案件信息共享与协同追偿工作机制。

　　那么，哪些情形下医保基金不予支付？

　　根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。具体包括：应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的。

　　同时，法律也规定了“先行支付”机制——医疗费用依法应当由第三人负担，但第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。先行支付后，医保基金有权向第三人追偿。

　　《中华人民共和国民法典》第一百二十二条亦规定：因他人没有法律根据，取得不当利益，受损失的人有权请求其返还不当利益。

　　嘉兴市医疗保险服务中心秀洲分中心工作人员表示，参保人在交通事故、侵权伤害等涉第三方责任事件中，应在获得第三方赔偿后及时配合退还医保先行支付部分，共同守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

　　据悉，下一步嘉兴市医疗保障局秀洲分局将积极探索涉第三方责任（交通事故、侵权伤害等）案件部门间信息共享、协同追偿工作机制，推动医保部门作为第三人参与相关诉讼，逐步实现基金追偿前置化、制度化，进一步筑牢医保基金安全防线。