■撰稿 庄佳莉 郑 祎 章海晔 图片由南湖区疾控中心提供
血糖偏高该怎么吃？这个问题曾困扰76岁的刘国英整整六年。如今，她只需用手机拍下三餐照片，“AI医生”便会在几秒内给出点评和调整建议。按照“AI医生”的方案调整饮食后，她的血糖稳稳控制在理想范围。
刘国英口中的“AI医生”，是新兴街道社区卫生服务中心引入的人工智能辅助糖尿病管理系统。从被动的“测完就忘”，到主动的“数据上云、AI反馈、医生复核”，她的日常改变，正是南湖区慢性病防控体系升级的生动缩影。
近年来，面对慢性病高发态势，南湖区紧扣国家级慢性病综合防控示范区建设，聚焦心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病四类重大慢病，推动健康服务真正沉到基层、落到人头。一张有精度、有温度、有力度的慢病防控网络正在全域铺开。
一张“网”：早筛早诊守住第一道关
慢性病防控，早发现是关键。南湖区持续完善重大慢病早筛早诊早治体系，织密筛查网络，拓宽覆盖范围。
在结直肠癌筛查上，南湖区已连续七年开展免费筛查。2026年截至6月初，完成初筛13763人，年度目标完成率68.81%。59岁的凌阿姨就是在去年的筛查中发现问题，肠镜后诊断为癌前病变，及时手术后恢复良好，只需定期随访复查。“如果不是社区通知我来做筛查，根本想不到自己会有问题。”凌阿姨感慨，“早发现真是救了一命。”
更引人注目的，是2026年新落地的AI胰腺癌早筛项目。胰腺癌素有“癌中之王”之称，早期症状十分隐匿。2026年，南湖区成功纳入“四大慢病国家科技重大专项——胰腺癌发病机制与精准诊疗新范式研究”项目，成为全国三大核心试点区域之一。
这个项目的关键“武器”，是名为PANDA的AI筛查模型。传统增强CT筛查需要注射造影剂，不适合日常筛查；平扫CT虽方便安全，但医生凭肉眼很难发现胰腺微小病灶。PANDA模型经过千万次训练，将增强CT上的清晰病灶作为“教材”，误判案例作为“错题集”，最终练就了敏感性92.9%、特异性99.9%的“火眼金睛”，能精准识别平扫CT上的细微病变。
“以前胰腺癌早筛，总难兼顾准确、实惠、可及。”南湖区疾控中心相关负责人介绍，项目按照“机会性筛查”和“组织性筛查”两条腿走路——居民在基层医疗单位因其他疾病拍摄平扫CT时，AI会自动对云端影像进行初筛；50至75周岁的本地户籍或常住居民，可参与问卷评估，阳性者就近接受CT复查。“全程惠民，不额外增加费用，让老百姓花小钱享受精准守护。”
这一前沿科技在基层的落地，正是南湖区坚持“关口前移、预防为主”的缩影。近年来，全区持续完善重大慢性病早筛、早诊、早治体系，在连续七年常态化开展结直肠癌免费筛查的基础上，不断拓宽筛查覆盖范围，逐步开展心血管疾病高危人群筛查、颈动脉B超筛查、老年人认知筛查等，让科研成果真正转化为触手可及的民生福祉。
一盘“棋”：多病同防破解共病难题
大桥镇家庭医生团队成员王惠芳，有一个延续多年的工作习惯——为了让“日出而作、日落而息”的村民方便检查，她常在清晨4点半赶到卫生院，为预约的村民测血糖、量血压。她的随访记录本已累计17页，记录着近千名慢病患者的动态。
在这份精细到人的服务背后，是一张正在全域铺开的“多病同防、同治同管”防护网。慢性病患者往往“一身多病”，高血压合并糖尿病、冠心病叠加慢阻肺的情况并不少见。针对这一痛点，南湖区创新构建起覆盖“防、治、管”全链条的闭环防控体系。
要管住病，先要盯住人。依托心血管高危人群早期筛查干预、血脂异常人群健康管理等专项工作，南湖区将居民健康大数据转化为风险分级依据，对各类人群实施精准分类干预。以血脂异常管理为例，全区11家基层医疗机构已全部纳入试点，依据风险等级落实分层随访、健康干预和指标监测等个性化服务，靶向消除慢性病危险因素，从源头把住心脑血管疾病的关口。
把高风险人群筛查出来后，能不能接得住、治得好，直接关系到群众对基层的信任程度。围绕这一环节，南湖区强化多学科资源联动，开设斑块特色专科门诊，持续优化共病、复杂慢病的诊疗路径。在新兴街道社区卫生服务中心，糖尿病精准非药物干预试点正在推进，通过AI技术为患者提供饮食、运动等方面的实时指导，社区医生同步复核、及时干预，让科学管理融入日常生活。
治疗之外，更需细水长流的守护。为此，南湖区健全常态化长效化随访机制，动态跟踪患者的病情变化、用药依从性与生活状态，实现连续性健康管护。目前，全区登记高血压患者94797人、糖尿病患者34917人，两类疾病规范管理率均超84%，血压、血糖控制率稳步提升；慢阻肺患者年度管理任务完成率更是达到104.18%。
随着防控体系的不断夯实，南湖区的探索开始进入更深层次。2026年，该区成功入选国家重点研发计划“老年常见重大慢病防控及其危急重症转化救治的创新技术应用示范项目”试点。这意味着，更多前沿创新技术、数字化管理手段与标准化示范方案将引入基层，进一步提升辖区老年慢病规范化防控和重症早期识别能力。
一支“笔”：精细管理夯实基层网底
慢病防控成效如何，基层是关键。南湖区以基本公共卫生服务为抓手，不断规范慢性病管理，创新智能化、精准化干预模式。
推动基层服务规范运行，首先要解决“干好干坏不一样”的问题。为此，南湖区建立起一套灵活务实的绩效评价机制，以线上质控为主、线下为辅，注重日常工作实绩，避免考核填表占用基层医生太多精力。评价结果直接与资金挂钩，各基层医疗卫生机构购买服务的资金，严格对照工作量和绩效评价得分核拨，质控中发现的问题也及时反馈到位，帮助基层医疗单位在一次次复盘中规范服务、补齐短板。
有了标准动作，数据质量便成为下一个关口。在死因与慢性病常规监测方面，2026年1至4月，辖区户籍死亡人口初访完成率、及时率均达100%；新发糖尿病、恶性肿瘤、冠心病急性事件、脑卒中四类重点慢病报告及时率达98.99%；慢性呼吸系统疾病监测累计报告相关病例4129例，实现慢阻肺、哮喘等疾病的常态化管控。更值得一提的是，作为国家级肿瘤登记点，南湖区高质量完成2008至2023年肿瘤随访数据整理上报，相关数据成功入选国家、省级肿瘤登记年报，为全国肿瘤防控研究提供了扎实的南湖数据支撑。
数据不仅要报得准，更要用得活。南湖区持续升级区域电子健康档案系统，围绕社区医生的日常随访场景，简化操作步骤，居民建档、随访回访、体检登记均可线上便捷完成。同时，平台打通市域数据壁垒，社区医生可随时调取居民在嘉兴市级医院的就诊记录，让慢病管理在信息流转中实现高效衔接。
在专业支撑之外，健康素养的短板也在同步补齐。针对辖区居民慢性病核心知识知晓率偏低的现状，南湖区专项出台健康素养提升实施方案，联动5家基层医疗机构，聚焦儿童生长发育、慢阻肺防治、睡眠健康、中老年控重、脑卒中急救等重点领域，打造特色科普干预项目，精准回应不同人群的健康知识需求。辖区内还设立了2家标准化戒烟门诊，累计为32名群众提供专业戒烟指导服务，让健康生活方式的倡导从宣教走向实践。
“慢性病防控没有终点。”南湖区疾控中心相关负责人表示，接下来将持续深化“防、治、管”全链条闭环服务，不断提升基层医疗卫生服务的连续性、专业性与精准度，持续巩固国家级慢性病综合防控示范区建设成效，全方位、全周期守护辖区居民身心健康。
南湖区正以扎实行动，书写慢性病防控的基层答卷，让“健康南湖”的愿景一步步照进现实。
